Wisselfrequenties toedieningssysteem CVK’s en sondevoeding
Onderstaande is een voorbeeld uit de dagelijkse praktijk en geen richtlijn.
Mijn naam is Maaike Schonewille, ik ben sinds 2019 gediplomeerd als deskundige infectiepreventie. Ik ben werkzaam in Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en heb daar onder andere de ICU als aandachtsgebied. Zodoende ben ik terecht gekomen in de wondere wereld van de sondevoedingslijnen, PICC-lijnen, MID-lijnen en centraal veneuze lijnen. Graag neem ik je mee in het proces wat ik heb doorlopen om de wisselfrequentie van het toedieningssysteem van de centraal veneuze lijnen en de sondevoedingslijnen aan te passen voor ons ziekenhuis.
De aanleiding
Het zal niemand zijn ontgaan dat we begin 2020 in de hele wereld te maken kregen met Covid-19. Ondanks de maatregelen die steeds verder werden aangescherpt kreeg het virus steeds meer invloed op ieders leven, zowel in de zorg als daarbuiten. Hoewel het in de ziekenhuizen volop doorging, kwamen andere bedrijfstakken door onder andere personeelstekorten en Lock-downs stil te liggen. Overal ontstonden tekorten in producten, zoals verbandmateriaal en handschoenen, maar ook in grondstoffen. In elke zorginstelling is de afdeling inkoop druk bezig geweest om continu te zorgen dat alle producten op voorraad zouden zijn. Op den duur ontstond er ook een tekort aan grondstoffen die gebruikt worden voor het maken van lijnen zoals sondevoeding en centrale lijnen. Hierdoor hadden niet alleen onze standaard leveranciers de lijnen niet op voorraad, maar ook andere leveranciers niet. Er was gewoon niet genoeg.
Nood breekt wet
Vanwege de tekorten moest er noodgedwongen gekeken worden naar opties om zuiniger met de lijnen om te gaan. Vanuit de welbekende WIP-richtlijn is voor sondevoeding beschreven dat het toedieningssysteem per 24 uur moet worden vervangen. Voor centrale lijnen moet het toedieningssysteem vervangen worden iedere 96 uur en direct wanneer dit zichtbaar verontreinigd is of bij beschadigingen of mechanisch falen. Om hier een besparing op te kunnen doen is overleg geweest en besloten om het ten tijde van de leveringsproblemen het toedieningssysteem van de sondevoeding te verwisselen per 48 uur en voor de centrale lijnen per 7 dagen.
Pilot draait door
Weken worden maanden en maanden worden een jaar. Dan wordt in de infectiecommissie door het unithoofd van de ICU gevraagd of het protocol kan worden aangepast aan de aangepaste wisselfrequentie omdat dit verwarring geeft op de afdeling. Daarnaast wordt verteld dat een UMC het ook doet. Dan wordt de belangrijkste vraag gesteld: Kan de ‘nieuwe’ wisselfrequentie veilig overgenomen worden? Daar is niet direct een antwoord op. Gevoelsmatig geeft de ICU aan geen verhoogde aantallen lijnsepsis of verstopte lijnen te hebben. Echter is dan wel eerst van belang om te kijken naar de lijnsepsisregistratie, is er werkelijk geen verhoging? In de tussentijd draait de ICU door met de nieuwe vervangfrequenties, de rest van het ziekenhuis draait op het oorspronkelijke protocol. Om de rest van het ziekenhuis ook aan te passen willen we de cijfers beoordelen van 2021. Daarnaast moet er gekeken worden naar literatuur en gesproken worden met het UMC.
Onderbouwing en commissies
Ik begin met het UMC, zij hebben de wijziging gedaan op basis van literatuur. De literatuur laat geen verschil zien in aantal gevallen van lijnsepsis na 4 of 7 dagen, echter betreft het een studie met gecoate lijnen, die wij niet gebruiken. Daarom door met ons eigen onderzoek. Het jaar 2021 gaat door en ik ben regelmatig bezig op de lijnsepsisregistratie bij te houden. Waarna ik eindelijk begin 2022 kon kijken naar de cijfers van 2021. Maar wat bleek, er was een verhoging in het percentage lijnsepsis. Nu had ik al van meerdere collega’s in het land gehoord dat zij ook een verhoging hadden in het aantal gevallen van lijnsepsis sinds de Covid-19 pandemie. Daarom heb ik in het lijnsepsisoverleg met de arts-microbioloog, intensivist en IC-verpleegkundige overleg gehad of deze stijging te verklaren is. Het was vooral opvallend dat de verhoging alleen zat in de lijnen in de jugularis. Daarop gaf de IC-verpleegkundige aan dat zij vaak ziet dat de pleisters op deze plek sneller loslaten. Tevens zagen wij als verwekker vooral huidflora zoals Staphylococcus epidermidis en Staphylococcus hominis wat logisch te verklaren is als de pleisters los zitten. Als de verlengde aanhangtijd van de lijnen de oorzaak was van de verhoging in het aantal gevallen van lijnsepsis, dat zou dit ook bij andere inbrengvenen een verhoging moeten geven.
Conclusie, we hebben afgesproken om op de ICU meer aandacht te geven aan het tijdig verwisselen van de afdekpleister, infectiepreventie zal kwartaalrapportages maken om te monitoren of de verhoging blijft of weer daalt en we zullen de jaarcijfers vergelijken met de nieuwe referentiecijfers van PREZIES, aangezien het referentiejaar nog t/m 2019 betrof en hier nog geen sprake was van Covid-19.
Toen in april de nieuwe referentiecijfers van PREZIES werden gepubliceerd kon ik eindelijk onze cijfers naar de landelijke cijfers leggen. Daaruit bleek dat wij met alle lijnen onder het landelijk gemiddelde zaten en dat we dezelfde cijfers hadden voor de vene jugularis. Daarnaast waren er het eerste kwartaal van 2022 geen gevallen van lijnsepsis waarop we de wijziging met onderbouwing hebben voorgelegd aan de infectiecommissie.
Ondertussen loopt ook het proces over de sondevoeding door. Na vele raadpleging van richtlijnen, overleg met de leverancier van sondevoeding, ervaring van verpleegkundigen van de afdelingen en overleg met de arts-microbioloog kunnen we stellen dat we na een jaar ervaring met het wisselen per 48 uur in plaats van per 24 uur geen problemen zijn tegengekomen. Hierop wordt de voorgestelde wijziging voorgelegd aan de infectiecommissie.
Implementatie
De infectiecommissie is erg enthousiast over het voorstel. Omdat er zorgvuldig is gekeken of het op basis van ervaring kan worden toegepast geeft dit op de lange termijn ook voordelen op gebied van duurzaamheid en kostenbesparing. Nadat het unaniem is goedgekeurd worden de routes in communicatie besproken. Alle medewerkers die werken aan protocollen moeten geïnformeerd worden, evenals alle unithoofden van de kliniek, medewerkers infuustechnologie en medewerkers inkoop. Na iedereen per mail te hebben geïnformeerd komt er toch nog een nieuwe vraag op. Wat doen we op de kinderafdeling, in principe zou die ook mee gaan in de wijziging. Daar word ik geattendeerd op de navelvenekatheter. Na literatuur over de navelvenekatheter en de risico’s hierbij heb gelezen besluit ik samen met de arts-microbioloog dat we hier wel een uitzondering op maken, deze zullen we blijven vervangen na 96 uur. Gelukkig is dit een lijn die niet veel wordt geplaatst in ons ziekenhuis. De richtlijnen zijn inmiddels aangepast en de medewerkers die de scholing geven over de centraal veneuze lijnen en sondevoeding nemen het mee in de interne (bij)scholing.
We blijven doorgaan met de kwartaalrapporten van de lijnsepsisregistratie, het is altijd goed om er strakker bovenop te zitten en zo ook contact met de ICU te onderhouden.
Al met al een lang project, maar met een mooi resultaat. Welke projecten heb jij uitgevoerd waardoor je op basis van de praktijk kunt afwijken van de richtlijn?
